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留学国家

留学学校（院系）

留学起止时间（年/月）

留学方式

公派/自费

原组织关系所在
党支部名称

原组织关系所在党支部负责人姓名、电话

申请保留组织关系

起止时间（年/月）

党费交纳截止时间

本人

申请

（本人签名） 年 月 日

原组织关系所在党支部意见

签字： 年 月 日

院（系）级单位党组织审批意见

签字（盖章）： 年 月 日

学校党委组织部门意见

签字（盖章）： 年 月 日

保留组织关系期间所在党支部名称

负责人

姓名、电话